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“红标.成都—助医行动” 城乡贫困家庭先心病患儿救助项目申请表

2012-08-27 10:58:44

申 请 须 知


1、本救助对象为户籍在成都市或父母在成都工作,具有我市居住证明,0-18周岁贫困家庭的先天性心脏病患儿。

2患儿的所有申请资料由其监护人负责填写,一式四份,所有申请资料必须真实、完整。

3申请资料包括:除完整填写“救助申请表”外,须附有患儿及其法定监护人的户籍证明副本;由民政部门开具的成都市城乡居(村)民最低生活保障金领取证或县级民政部门开具的困难证明;患儿疾病的医院诊断证明和病历等相关资料。

4、申请资料经户籍所经当地村(社区)委员会(或红十字服务站)、乡镇(街道)政府救助部门(或红十字会)审核同意并加盖公章,区(市)县红十字会同意并加盖公章后,由区(市)县红十字会报市红十字会审定。

5经市红十字会审批同意和经市定点医院检查符合手术指征的,由市红十字会安排患儿到定点医院进行治疗。

6获得资助的患儿监护人有责任和义务配合市红十字会对有关该患儿的公益宣传和采访活动,并同意使用该患儿相关的照片、影像等资料。

7本申请表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。

8、成都市红十字会和捐赠方为本项目实施的资金援助方,有权选择医疗水平高和技术实力强的医疗机构作为项目实施的定点医院,但不承担医疗救助过程中的任何医疗争议和医疗纠纷等产生的法律责任和经济责任。

9、本申请表由市红十字会制作,解释权归成都市红十字会。

本人确认已经阅读了以上全部条款,并同意所有申请规定。


患儿监护人签字(指印):


年月日

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